Historial Clínico - Abacoh! Nutrición

Historial Clínico - Abacoh! Nutrición
Datos Personales
Nombre*

Nombre (s)Apellidos
Fecha de Nacimiento*

MesDíaAño
Fecha
Edad*
Género*

MasculinoFemenino
Estado Civil*

Soltero (a)Casado (a)
Dirección*

Calle y Número

Colonia

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
Ocupación*
Teléfono Fijo*
Número a 10 Digitos
Número de Celular*
Número a 10 Digitos
Correo Electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
Motivo de la Consulta
Antecedentes Salud y Enfermedad
¿Padece alguna enfermedad diagnosticada?*

NOSi, ¿cuál?
¿Ha padecido alguna enfermedad importante?*

NOSi, ¿cuál?
¿Le han practicado alguna cirugía en el tracto gastrointestinal?*

NOSi, ¿cuál?
En caso de indicar si, ¿hace cuanto tiempo?
Indique número de años
Mencione si toma algún medicamento, la razón y la dosis. Si son varios, de igual manera favor de mencionarlos.
Nombre de Medicamento (s)
Razón por la cual lo(s) toma.
Dosis (mg)
Problemas Actuales
Mencione si tiene alguno de estos padecimientos actualmente:*

NingunaDiarreaReflujoVómitoNáuseaGastritisColítisEstreñimientoDolor (por alimento)
¿Tiene alergia a algún medicamento?*

NOSi, ¿cuál?
¿Tiene alergia o intolerancia a algún alimento?*

NOSi, ¿cuál?
¿Problemas con la dentadura?*

NOSi, ¿cuál?
¿Toma alguno de estos?*

LaxantesDiuréticosAntiácidosAnalgésicosOtro
Antecedentes Heredo - Familiares

Marque las enfermedades que ha tenido su familia en línea directa (papás, hermanos y abuelos) y anote quién la padece.
Sobrepeso*

NoSi, ¿quién?
Obesidad*

NoSi, ¿quién?
Diabetes*

NoSi, ¿quién?
Hipertensión Arterial (presión alta)*

NoSi, ¿quién?
Cáncer*

NoSi, ¿quién?
Nefropatías (enfermedades del riñón)*

NoSi, ¿quién?
Cardiopatías (enfermedades del corazón)*

NoSi, ¿quién?
Colesterol alto*

NoSi, ¿quién?
Triglicéridos altos*

NoSi, ¿quién?
Ácido Úrico alto*

NoSi, ¿quién?
Osteoporosis*

NoSi, ¿quién?
Anemia*

NoSi, ¿quién?
Hipotiroidismo*

NoSi, ¿quién?
Otra enfermedad*

NoSi, ¿cuál y quién?
Estilo de Vida
¿Realiza ejercicio?*

NoSi, ¿cuál?
¿Con qué frecuencia realiza ejercicio?*

NuncaUna vez por semana2-3 veces por semana3-5 veces por semana5-7 veces por semana
Cuando hace ejercicio, ¿cuanto tiempo lo practica?*

Nunca20-30 minutos1 hora1 hora y media2 horasMás de 2 horas
¿Desde hace cuanto tiempo realiza ejercicio?
¿Consume Alcohol?*

SiNo
¿Con qué frecuencia consume alcohol?*

NuncaUna vez al mesCada 15 díasCada fin de SemanaDiario
¿Qué tipo de alcohol consume?

TequilaRonVodkaWhiskeyVinoMezcalBrandyCerveza
¿Con que acompaña el alcohol?

RefrescoAgua MineralOtro, ¿cuál?
¿Cuántas copas de alcohol consume?
¿Fuma?*

SiNoNo DiarioDiario, ¿cuantos al día?
¿Consume café?*

NoSi, ¿cuantas tazas al día?
Indicadores Dietéticos
¿Cuántas comidas incluidos refrigerios o colaciones hace al día?*

12345Más de 5
¿Qué comida hace en casa?*
Desayuno, comida, cena y/o colaciones
¿Qué comida hace fuera de casa?*
Desayuno, comida, cena y/o colaciones
¿A qué hora se levanta frecuentemente?*

Minutos

AM/PM Option
¿A qué hora se duerme frecuentemente?*

Minutos

AM/PM Option
¿Hay mucho cambio entre la alimentación que lleva durante la semana, al fin de semana?*

SiNo
¿Qué cambia y qué come?*
Ejemplo de una comida del fin de semana y una entre semana.
¿Quién prepara los alimentos en casa?*
Usted, mamá, papá, familiar, otro.
¿Come entre comidas?*

NoSi, ¿qué come?
¿A qué hora le da más hambre?*

Minutos

AM/PM Option
¿Agrega sal a la comida aparte de la que se usa para su preparación?*

SiNo
¿Cuánta agua simple toma al día?*

Menos de 1 litro diario1 litro diario2 litros diariosMás de 2 litros diarios
¿Consume refresco?*

NoSi, ¿cuánto?
¿Cuál es su horario de comidas?
Horario del Desayuno*

Minutos

AM/PM Option
Horario de la Colación Matutina

Minutos

AM/PM Option
Horario de la Comida*

Minutos

AM/PM Option
Horario de la Colación Vespertina

Minutos

AM/PM Option
Horario de la Cena*

Minutos

AM/PM Option
Alergias , alimentos que no consume, alimentos preferidos.
Alergias o Intolerancias*
Alimentos que NO consume y que NO le gustan (Si consume de todo, deje el espacio en blanco)
Verduras
Frutas
Cereal (arroz, pasta, tortilla, pan, galletas, etc.)
Leguminosas (frijoles, habas, lentejas, garbanzos, etc.)
Alimentos de origen animal (carne, pollo, pescado, marisco, embutidos, etc.)
Leche, yogurt, queso
Aceites sin proteína (cacahuates, nueces, almendras, semillas de girasol, ajonjolí, etc.)
Alimentos en General
Otros (alguna preparación
Favor de completar la información solicitada para agilizar tu asesoría.
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Datos Personales

Antecedentes Salud y Enfermedad

Problemas Actuales

Antecedentes Heredo - Familiares

Estilo de Vida

Indicadores Dietéticos

Alergias , alimentos que no consume, alimentos preferidos.